中国平安保险索赔申请书

一、申请人信息

姓名：张三

身份证号：330101200001012345

联系方式：13800138000

投保单号：PAS123456789

二、事故经过

2023年10月15日16:30，本人驾驶车牌为浙A12345的车辆，在杭州市西湖区文三路由东向西行驶时，因前方车辆突然急刹导致车辆失控，与路侧护栏（编号：H-2023-087）发生碰撞。

事故造成以下损失：

• 车辆维修费用：￥28,500.00（含钣金喷漆）
• 拖车服务费：￥1,200.00
• 事故鉴定费：￥800.00

三、索赔金额

四、证据材料

• 交强险保单复印件（有效期至2024年10月15日）
• 事故责任认定书（编号：H20231015A123）
• 维修发票（发票号：PD20231015001）
• 拖车服务单据（服务商：杭州安驰拖车公司）

五、承诺声明

本人承诺所提交材料真实有效，如存在虚假申报将自愿承担法律责任

申请人签字：___________

日期：2023年10月16日